Доклад: Теория и практика психотерапии в России

Доклад: Теория и практика психотерапии в России

  В последнее десятилетие наблюдаются значительные изменения в содержании психотерапии и деятельности врача-психотерапевта в России. Прошли те времена, когда под психотерапией у нас обычно понимался гипноз, а интерес к другим ее методам пресекался из-за идеологических соображений. Прошло также время безоглядного "импорта" психотерапевтических технологий – увлечение отдельными зарубежными методами. Освоив достижения современной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период – творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии, обращения к своим историческим корням.
  Первые шаги психотерапии в России прослеживаются уже с конца XVIII – начала XIX века и связаны с именами Н.И.Новикова, А.Н.Радищева, А.И.Галича и других просветителей – философов, психологов, педагогов, а также выдающихся врачей своего времени С.Г.Зыбелина, М.Я.Мудрова, И.Е.Дядьковского [1]. Они заложили основы понимания в России психогенных заболеваний, психосоматических соотношений, роли личности в патологии и психологической терапии. Такое начало формирования отечественной психотерапии предполагало ее дальнейшее становление в виде личностно- и клинико-ориентированной области медицины интердисциплинарного характера, что вполне соответствовало бы современному положению психотерапии, формирующейся на границах медицины, психологии, педагогики, философии и других наук.
  Диалектика развития российской психотерапии заключалась, однако, в том, что в русской медицине второй половины XIX века набирают силу идеи нервизма. И.М.Сеченов и далее И.П.Павлов показали, что в основе психических явлений лежат материальных физиологические процессы, происходящие в головном мозге, которые могут быть изучены объективными методами. В борьбе за объективно-научное исследование постепенно, уже после смерти И.П.Павлова, в трудах его последователей представления о биопсихосоциальной сущности болезни по сути были сведены в теории и практике медицины до признания определяющей роли первого звена этой триады.
  Первая четверть XX века в зарубежной психотерапии во многом происходит под знаком интереса к психоанализу. Психоанализ не получил широкого развития в России и не только потому, что в условиях тоталитарного строя медицина и особенно психотерапия были идеологизированы. Это правда, но это не вся правда. Идеи нервизма, учение И.П.Павлова на определенном этапе в России взяли верх над так называемыми субъективно-идеалистическими концепциями, к которым, конечно, в первую очередь и был причислен психоанализ. Это может быть проиллюстрировано на судьбе нескольких ленинградских ученых, симпатизировавших поначалу психоанализу и применявших его в своей практической работе (Л.Б.Гаккель, Н.Н.Трауготт, Б.Н.Бирман, Е.К.Яковлева). В развернувшейся полемике между учением И.П.Павлова и психоаналитическими идеями верх одержало первое. Б.Н.Бирман начал работать с И.П.Павловым и стал одним из его ближайших учеников, Л.Б.Гаккель возглавила отделение неврозов в больнице, которая в настоящее время носит имя И.П.Павлова, и где он проводил свои знаменитые "клинические среды", Н.Н.Трауготт возглавила в одном из научно-исследовательских физиологических институтов отдел патологии высшей нервной деятельности, Е.К.Яковлева начала работать с В.Н.Мясищевым, хотя и воспринявшим ряд идей психоанализа, но развивавшим его уже с иных теоретических позиций – психологии отношений и клинической психофизиологии. В дальнейшем психоанализ действительно был запрещен, а еще позже и сама психология практически была исключена из преподавания и резко ограничена в исследовательской работе.
  Послереволюционный период оказался в целом крайне неблагоприятным для психотерапии. Идеологизация психотерапии, отрыв ее от ведущих направлений этой науки в западных странах явились причиной задержки в развитии отечественной психотерапии при формальном признании ее важнейшей роли в медицине и здравоохранении. А это было время становления основных психологических концепций личности и органически связанных с ними психотерапевтических направлений в западных странах.
  40–45-е годы – период упрочения в нашей стране директивной, главным образом гипносуггестивной психотерапии, который вполне соответствовал и общественному сознанию страны, и теории медицины, построенной на учении И.П.Павлова. Но здесь необходимы существенные оговорки. И.П.Павлов был и остается одним из выдающихся ученых XX века, его учение сегодня входит, в частности, и в фундамент бихевиоральной психотерапии, и в целом развивающейся бихевиоральной медицины на Западе. Гипнотерапия также сохраняет свое значение в психотерапии в качестве одного из важнейших ее направлений, и это относится как к классическому гипнозу, так и к современным его вариантам (эриксоновскому гипнозу и др.). Речь идет лишь о том, что в условиях идеологизации психотерапии в стране с определенным социальным устройством произошел почти полный отрыв отечественной психотерапии от ряда ведущих психотерапевтических направлений в мире.
  Несколько особое место в отношении исследований и практики в области психотерапии занимал в 30–70-е годы Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева в Ленинграде. Здесь развивался отечественный вариант динамической психотерапии, который получил название "этиопатогенетической" психотерапии, позже "патогенетической" и основывался на понимании нарушений личности и восстановлении ее функционирования с позиций психологии отношений, наиболее известной концепции личности в отечественной медицине и медицинской психологии, берущей начало в трудах А.Ф.Лазурского и далее разработанной В.Н.Мясищевым [2]. На основе патогенетической психотерапии в 80-е годы сформировалась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия [3].
  Последняя четверть нашего века имела определяющее значение для развития отечественной психотерапии и превращения ее в массовую общемедицинскую специальность. И это несмотря на то, что именно этот период был трудным, а в дальнейшем и просто трагичным для нашего народа, что свидетельствует о все большем осознании роли психотерапии для современной медицины и здравоохранения в обществе.
  Можно было бы выделить три важные вехи на этом пути. Это, во-первых, Приказ Министерства здравоохранения СССР ‹791 от 2 сентября 1975 г. "О мерах по улучшению психотерапевтической помощи населению", содержащий положение об открытии в стране в качестве эксперимента нескольких сот психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках крупных городов, приблизивших психотерапию к населению и сделавших ее более доступной и понятной для пациентов. В связи с этим впервые возник также вопрос о необходимости систематической подготовки психотерапевтов-профессионалов. Она проводилась на двух кафедрах психотерапии в институтах усовершенствования врачей, а также в профильных научно-исследовательских институтах.
  Вторым приказом Министерства здравоохранения СССР ‹750 от 31 мая 1985 г. был сделан следующий шаг в развитии отечественной психотерапии: психотерапия была включена в качестве самостоятельной отрасли медицины в номенклатуру врачебных специальностей, а в номенклатуре врачебных должностей появилась должность "врач-психотерапевт". В связи с положением приказа об открытии психотерапевтических кабинетов в городских поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослого населения, наметилась тенденция превращения психотерапии в массовую общемедицинскую специальность.
  Третьим приказом Министерства здравоохранения России ‹294 от 30 октября 1995 г. были сформулированы основные требования к образовательному стандарту по специальности "психотерапия", типовым программам и планам непрерывной подготовки по данной специальности; нормативные требования к оснащению психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений); к должностным инструкциям бригады специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь (в число этих специалистов входят врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе – социальный работник).
  Существенное значение имели и приказы Министерства здравоохранения России ‹391 от 26 ноября 1996 г. и ‹226 от 28 июля 1997 г. В них, в частности, содержатся требования к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов и специалистов по социальной работе, а также принципы взаимодействия бригады, состоящих из указанных специалистов.
  Таким образом, была сформулирована концепция развития психотерапевтической службы, в основу которой заложены следующие элементы: образовательные стандарты и требования к обучению специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь; система образовательных учреждений, проводящих подготовку специалистов, положения по их взаимодействию; нормативы оснащения психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений); потребность в психотерапевтической помощи для населения.
  В результате работы по разработке нормативно-методических документов, конкретной организационной деятельности региональных психотерапевтических служб территорий, активной деятельности врачей-психотерапевтов за последнее время отмечается определенный рост показателей развития психотерапевтической службы.
  Предусмотренный норматив открытия психотерапевтических кабинетов из расчета 1 кабинет на 25 тыс. взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах, а также открытие психотерапевтических отделений из расчета 1 отделение на 200 тыс. взрослого населения в настоящее время не достигнут, однако за последние несколько лет значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях; до 1800 (с 1200 в 1994 г.) увеличилось число психотерапевтических кабинетов в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, других специализированных учреждениях.
  Вместе с тем в настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, работает 1500 психологов, что сравнимо по числу с работающими психотерапевтами, и более 350 специалистов по социальной работе (тогда как в указанных учреждениях специалистов по социальной работе требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием – не менее 9000, а медицинских психологов – не менее 5600).
  Об интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики свидетельствует также значительное расширение спектра стационарных подразделений больниц, осознанно применяющих психотерапию и включающих ее в программы лечения широкого круга психических и психосоматических расстройств.
  Важным признаком становления самостоятельной психотерапевтической службы в рамках системы служб охраны психического здоровья является значительное увеличение числа и наращивание организационно-методического потенциала региональных психотерапевтических центров. Эти специализированные отделения во многих случаях не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, проводят координацию работы всех психотерапевтических подразделений на основе технологий и медико-экономических стандартов, что создает условия для дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения.
  Прогнозируя дальнейшее становление российской психотерапии, следует указать на ряд серьезных проблем, которые должны быть осознаны и в дальнейшем разумно преодолены. Некоторые из этих проблем имеют общий для всех стран характер, другие типичны для России.
  Первая из этих проблем отражает общенаучное содержание понятий "дифференциация" и "интеграция" в современной науке [4]. Применительно к психотерапии это, с одной стороны, тенденции к выделению ее в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой – интегративное движение, активное использование в ее становлении не только медицинских, но и других наук, а также интеграция в лечебную практику различных психотерапевтических направлений, подходов, методов, технических приемов. Дифференциация в психотерапии отличается не только большей интенсивностью, сравнительно с интегративным движением, но имеет и некоторые особенности, характерные именно для психотерапии. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношении медицинских дисциплин, в психотерапии она осуществляется в условиях лишь ведущейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др.). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей. Они образуются на основе теорий и концепций и связанных с ними ведущих методов психотерапии – динамическая, поведенческая, гуманистическая, когнитивная и др.; по областям медицины, в которых она применяется – психотерапия в психиатрии, кардиологии, онкологии, трансплантационной хирургии и др.; с учетом онтогенетического (возрастного) принципа – психотерапия детская, подростковая, гериатрическая и др.; в связи с областями социальной практики – психотерапия спортивная, военная и др. Самостоятельное значение приобретает работа психотерапевта в экстремальной психологии и медицине катастроф.
  Не удивительно, что подобная дифференциация не способствует ясному представлению о содержании специальности "психотерапия" и понятия "врач-психотерапевт". В то время как в нашей стране они уже официально на государственном уровне вошли в перечни дисциплин и номенклатуру должностей, во многих странах такая специальность в качестве самостоятельной не существует. В связи с указанной проблемой большие трудности ожидаются при усовершенствовании образовательного стандарта психотерапевта, требований к его сертификату и т.п.
  Вторая проблема связана с интердисциплинарным характером психотерапии. Психотерапия как медицинская специальность не может не учитывать такие понятия, как "диагностика", "клиника", "нозология", "механизмы патологии", "лечение", "эффективность", "прогноз", далее "история болезни", "юридическая ответственность за больного" и т.п. В этом плане весьма сложной и до конца неопределенной является роль в психотерапии психолога, не имеющего медицинского образования, однако весьма мотивированного не столько на психодиагностику, сколько на психотерапию. Причем особую сложность этот вопрос приобретает в странах с развитой страховой медициной. Может ли психолог-психотерапевт заниматься психотерапевтической практикой (иными словами лечением) самостоятельно или в его компетенцию входит лишь использование методов психотерапии для целей психогигиены, психопрофилактики, реабилитации, а собственно лечебной деятельностью он занимается в условиях "бригадной работы", где является партнером (подобно специалисту по лечебной физкультуре, физиотерапевту и др.) лечащего врача, который при этом несет полную юридическую ответственность за больного. Опыт и литература показывают, что с такой позицией согласны далеко не все психологи как у нас, так и за рубежом.
  Третья проблема обусловлена постоянно возрастающим числом методов, методик, технических приемов в области психотерапии. Как писал в свое время С.Ледер, уже не всегда ясно, для кого создаются эти методики – для больного или больной существует для этих методик. Для нашей психотерапии это также проблема продолжающегося импорта самых различных психотерапевтических техник, на овладение навыками работы с которыми у психотерапевта-практика просто не хватает времени. Очевидно также, что это обычно ведет к неэффективной психотерапевтической полипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применением отдельных методов и, что самое важное, при этом отсутствуют чаще всего представления об истинной эффективности метода [5]. Возможны ли подобные ситуации в других областях медицины, связанных с лечебным процессом – в фармакологии (в том числе психофармакологии), физиотерапии, лучевой терапии и т.д.?
  Проблемой в большей степени нашей собственной является трудность перехода от преимущественно суггестивной директивной психотерапии, вполне соответствовавшей установкам тоталитарного периода нашей истории, к методам личностно-ориентированным и социо-ориентированным. Эта проблема еще долго будет сказываться на психотерапевтической практике у нас, поскольку тесно связана с менталитетом как наших врачей, так и, особенно, пациентов с их отчетливо экстернальной позицией, воспитанной в течение десятилетий социалистическим здравоохранением.
  Наконец, следовало бы также коснуться проблемы альтернативной психотерапии, точнее "альтернативного взрыва" в нашей популяции в последнее десятилетие. Он не сопровождался, как это можно было ожидать, адекватными опасности мероприятиями государства, медицины и здравоохранения. Более того, значительное распространение получила точка зрения, что подобные явления наблюдались в истории и нашей, и других стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали при выходе из них. К сожалению, пока эти ожидания не оправдываются.
  Своеобразие альтернативной медицины и альтернативной психотерапии, в частности, в нашей стране в данный момент заключается в том, что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической онтологии), включающей передачу образного и мысленного содержания на расстояние; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосновения; определение состояния внутренних органов при поднесении к телу рук (паранормальная диагностика) и т.п. Общее, что объединяет сторонников этих направлений, – это отвергание трудного, длительного пути познания в пользу одномоментного, мгновенного "постижения" внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т.д. На этом пути отпадает необходимость в профессиональном обучении и поиске подлинно научного знания с помощью все более совершенной техники, поскольку для познания разнообразных явлений природы и человеческого организма вполне достаточно установления "парапсихологического контакта при помощи рук" [6]. Известная устойчивость альтернативных идей, в общественном сознании объясняется многими причинами, но также и снижением интереса и уважительного отношения к науке, истинно научному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисом веры.
  В последние годы в России происходят глубокие изменения в психотерапии, которая ориентируется на развитие личности, раскрытие ее потенциала, улучшение психологического и социального функционирования человека, при этом директивные методы все более сменяются личностно- и социально-ориентированными. Социально-экономические перемены в России и соответствующие им изменения общественного сознания, деидеологизация психотерапии приводят к все большему осознанию ее роли не только в медицине, но и в осуществлении комплексных программ по сохранению и укреплению психического здоровья нации. Это означает: движение от медицинской модели психотерапии к психологической социологической и другим моделям; к возрождению интереса к теории и практике долговременной психотерапии динамической ориентации и одновременно, в силу экономических трудностей, – к настоятельному поиску эффективных интегративных краткосрочных вариантов преимущественно когнитивно-поведенческой направленности; к необходимости разработки государственно-правового регулирования психотерапевтического образования и практики [7].
  Заканчивается разработка законопроекта "О психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью". Необходимость специального Закона по психотерапии обусловлена потребностью в законодательном упорядочивании психотерапевтической деятельности с целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населению. Это необходимо также для развития психотерапии как области науки и практики в стране с активным строительством правового общества. Существенная задача подготавливаемого Закона – охрана интересов граждан, обращающихся за психотерапевтической помощью. Из-за нечеткого определения понятий психотерапии, ее методов, форм и других вопросов, в этой области велико число неподготовленных и плохо подготовленных специалистов, манипулирующих сознанием людей. Учитывая, что в настоящее время не существует единого общепринятого научного определения психотерапии, авторы законопроекта исходили из того, что действие Закона будет распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практике. В этом смысле законопроект "внеконфессионален" по отношению к различным профессиональным психотерапевтическим школам, течениям и группам.
  В соответствии с историческими традициями развитие российской психотерапии определяется ее моделью медицинской. Одновременно все больше осознается роль в становлении психотерапии как медицинской науки и практики психологических ее основ. Дискуссия о психотерапии как гуманитарной специальности, не требующей базисного медицинского и психологического образования, с учетом лишь начального этапа формирования научно-методологических и организационно-практических основ российской психотерапии в русле медицины, не может найти поддержки. Это касается также и призывов к отделению психотерапии от психиатрии при недоучете того, что не только в психиатрических клиниках, но и в других областях медицины определение целей, задач, направленности психотерапии, выбор ее методов осуществляются на основании знания особенностей психики и личности больных.
  Необходима жесткая регламентация подготовки и интеграции в здравоохранение психоанализа. Психоанализ не самостоятельная специальность, а одно из трех направлений современной психотерапии. Только развиваясь в русле общей психотерапии, психоанализ имеет будущее в нашем здравоохранении, поскольку при этом удается избежать разгула "дикого психоанализа" в России. Завершение дискуссий о праве клинических психологов на самостоятельную психотерапевтическую практику возможно лишь после решения возникающих здесь сложных юридических вопросов в рамках подготавливаемого государственного закона о психотерапии.

Статья Б.Д.Карвасарского, Р.К.Назырова, С.А.Подсадного, Е.И.Чехлатого Психоневрологический НИИ им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург